秦工醫(yī)黨〔2017〕40號

秦皇島市工人醫(yī)院

關于進一步加強醫(yī)患溝通的管理辦法

為進一步強化“以病人為中心”的服務理念，不斷提高我院服務質量，保障醫(yī)療安全，增進醫(yī)患溝通，提高患者對疾病診療全過程及其風險性的認識，減少醫(yī)患之間由于信息不對稱而產生的矛盾和糾紛，增強醫(yī)務人員的責任意識和法律意識，構建和諧的醫(yī)患關系，特制定本辦法。
一、執(zhí)行對象

凡在本院為患者提供醫(yī)療服務的醫(yī)務人員，必須遵守本規(guī)定。

二、醫(yī)患溝通的時間和地點

1、 入院時溝通：病區(qū)工作人員無論是誰發(fā)現患者新來入住，均應主動、熱情上前招呼，并聯系值班護士予以接待。值班護士接待新入患者后，在安排病床以后及時向患者告知住院須知、注意事項、生活指南等內容，并幫助患者熟悉就餐、用水、入廁等事宜。確定經治醫(yī)師、責任護士后應當告知患方經治醫(yī)師、責任護士姓名、稱呼，并在床頭卡上予以注明。 急診入院患者應在護士辦理住院的同時即應開始進行診療搶救等活動，并及時告知相關內容（診斷、危險、風險、最佳診療措施）以及書寫危重告知書。危重告知書應由其近親屬或委托代理人簽字并同意擬定的診療方案。溝通地點設在醫(yī)生辦公室 。
2、首次床旁溝通：一般疾病患者，要求主管醫(yī)師入院查房結束時，及時將病情、初步診斷、治療方案，以及進一步診治檢查方案等與患者及其家屬進行溝通交流，并詳細書寫《首次床旁醫(yī)患溝通記錄單》，病歷中留存。護士在病人入院12小時內要介紹醫(yī)院及科室概況、住院須知、衛(wèi)生宣教，并安慰病人充分休息，將溝通內容記在護理記錄上。 溝通地點設在患者床旁或醫(yī)生辦公室。
3、住院期間溝通（手術科室可用術前談話記錄代替）：病人住院期間，要求主管醫(yī)生和分管護士必須對病人所患疾病、診斷情況、主要治療手段、重要檢查目的及結果，某些治療可能引起的嚴重后果、藥物不良反應、手術方式、手術并發(fā)癥及防范措施、麻醉前、輸血前費用等內容進行經常性的溝通，并將溝通內容記載在《住院期間醫(yī)患溝通記錄單》、護理記錄中。下列情況下，醫(yī)務人員必須與患者或其委托人作進一步溝通：（1）患者病情惡化，尤其是危、急、重癥患者病情惡化時；（2）變更治療方案時；（3）貴重藥品使用前；（4）發(fā)生欠費且影響治療時；（5）高風險診療活動前（如手術、化療、放療；使用植入醫(yī)用器材；有創(chuàng)檢查；試驗性檢查和治療）；（6）會造成較大經濟負擔的檢查和治療前；（7）術前和術中改變術式時；（8）麻醉前（應由麻醉師完成）；（9）輸血前；（10）對醫(yī)�；颊卟捎冕t(yī)保規(guī)定以外的診療前；（11）使用的一次性材料>200元時；（12）嚴重的藥物毒副反應時。并要求隨時將溝通內容記錄在病程記錄中。患者或委托人簽字。溝通地點設在醫(yī)生辦公室或患者床旁。
4、術后溝通：要求術后24小時內手術主刀醫(yī)生將手術的大體情況、術中出現的特殊狀況、術后治療手段、術后用藥、術后可能出現的并發(fā)癥及需要患者注意的事項等詳細告知患者及其家屬，并將溝通內容登記在《術后醫(yī)患溝通記錄單》上。溝通地點設在醫(yī)生辦公室或患者床旁。
5、出院前溝通：要求在患者出院前一天除正常出院記錄外，管床醫(yī)生將患者本次住院的治療情況、恢復情況、出院醫(yī)囑及出院后注意事項，隨診及隨訪時間等詳細與患者溝通，并及時解答患者的疑問，溝通后及時將溝通內容登記在《出院前醫(yī)患溝通記錄單》上。以下幾種病人在出院時必須向患方充分告知相關情況，并履行簽字手續(xù)：（1）對于臨床治療尚在進行，而因各種原因患者要求自動出院者；（2）本次住院實施了各種醫(yī)療器械植入性手術治療者；（3）患者出院后必須進行后續(xù)治療或定期監(jiān)測復查，否則可能出現嚴重后果者；（4）出院后需嚴格按規(guī)范要求進行活動及功能鍛煉者。并 及時記錄在病歷中。溝通地點設在醫(yī)生辦公室或患者床旁。

三、醫(yī)患溝通的內容

1. 入院72小時內（原則上應在入院24小時內完成）談話內容必須包括：

（1）病人入院前后的主要病情及重要體格檢查結果；

（2）輔助檢查結果；

（3）目前考慮的診斷；

（4）已采取的診療措施和擬采用的進一步診療措施；

（5）可能的預后?疾病進展、惡化或好轉；

（6）醫(yī)療風險，并發(fā)癥以及藥物和內植物的不良反應；

（7）病人本人和家屬應注意的事項；

（8）預見的醫(yī)療費用。

2.在診療過程中，醫(yī)護人員應向患者或家屬介紹患者的疾病診斷情況、主要治療措施及病人對治療的反應情況、重要檢查的目的及結果、患者的病情及預后、某些治療可能引起的嚴重后果、藥物不良反應、手術方式、手術并發(fā)癥及防范措施、醫(yī)療費用情況等，并聽取患者或家屬的意見和建議，回答患者或家屬提出的問題，在不違背醫(yī)療原則的前提下，充分考慮患者或家屬的意見，必要時將溝通內容記載在病程記錄、護理記錄單上。

3.手術前溝通，著重強調手術的必要性，手術方案的選擇，手術的風險，特別是各種并發(fā)癥和各種意外的可能性及手術效果的不確定性。要注意溝通的實效，病人或其委托人應該就如果手術效果不佳或出現各種并發(fā)癥或意外等情況，作明確的接受或不接受的表態(tài)。

4.溝通過程中應著重強調目前醫(yī)學技術的局限性、治療效果的不確定性，治療的風險性，有的放矢地介紹給患者或家屬，使患者和家屬充分理解各種治療所包含的客觀風險，從而爭取他們的理解、支持和配合，保證臨床醫(yī)療工作的順利進行。

5.護士在患者入院時，應向患者介紹醫(yī)院及科室概況和住院須知，并安慰患者。

四、醫(yī)患溝通方法

1、預防為主的溝通：在醫(yī)療活動過程中，如發(fā)現可能出現問題苗頭的病人，應立即將其作為重點溝通對象，針對性的進行溝通，還應在早交班的時候將值班中發(fā)現的可能出現問題的患者和事件作為重點內容進行交班，使下一班醫(yī)護人員做到心中有數，有的放矢地做好溝通與交流工作。

2、變更溝通者：如責任醫(yī)師與患者或家屬溝通有困難或有障礙時，應另換其他醫(yī)務人員或上級醫(yī)師、科主任與其進行溝通。

3、書面溝通：對喪失語言能力或需進行某些特殊檢查治療、重大手術的患者，患者或家屬不配合或不理解醫(yī)療行為的，或一些特殊的患者，應當采取書面形式進行溝通。

4、集體溝通：當下級醫(yī)生對某些疾病的解釋不肯定時，應當先請示上級醫(yī)師或與上級醫(yī)師一同集體溝通。

5、協調統一后溝通：診斷不明或疾病病情惡化時，在溝通前，醫(yī)醫(yī)之間，醫(yī)護之間，護護之間要相互討論，統一認識后由上級醫(yī)師對家屬進行解釋，避免使病人和家屬產生不信任和疑慮的心理。

6、實物對照，講解溝通：醫(yī)護人員可以利用人體解剖圖譜或實物標本對照講解溝通，增加患者或家屬的感官認識，便于患者或家屬對診療過程的理解與支持。

7、對惡性腫瘤及涉及個人隱私的疾病，在溝通時要注意保護性醫(yī)療制度與告知義務的結合與統一。

五、醫(yī)患溝通技巧

與患方溝通應體現尊重對方、耐心傾聽對方的傾訴、同情患者的病情或遭遇、愿為患者奉獻愛心的姿態(tài)并本著誠信的原則進行。同時應掌握以下技巧：

1、一個技巧：多聽病人或家屬說幾句，盡量讓病人和家屬宣泄和傾訴，對患者的病情盡可能做出準確解釋。
2、兩個掌握：掌握病情、檢查結果和治療情況；掌握醫(yī)療費用給患方造成的心理壓力。
3、三個留意：留意溝通對象的受教育程度、情緒狀態(tài)及對溝通的感受；留意溝通對象對病情的認知程度和對交流的期望值；留意自身的情緒反應，學會自我控制。
4、四個避免：避免使用刺激對方情緒的語氣、語調、語句；避免壓抑對方情緒、刻意改變對方觀點；避免過多使用對方不易聽懂的專業(yè)詞匯；避免強求對方立即接受醫(yī)生的意見和事實。
5、溝通記錄： 醫(yī)護人員的每次溝通都應在《醫(yī)患溝通記錄單》或病歷的病程記錄、護理記錄中有詳細記載。記錄的內容有：時間、地點、參加的醫(yī)護人員以及患者、親屬姓名、實際內容、溝通結果等。重要的溝通記錄應當由患方簽署意見和簽名。每份住院病歷必須填寫三份《醫(yī)患溝通記錄單》：首次床旁醫(yī)患溝通、住院期間醫(yī)患溝通（手術病人有術后醫(yī)患溝通）及出院前醫(yī)患溝通記錄單。

六、評價

1、“醫(yī)患溝通制”納入醫(yī)院質量管理體系，醫(yī)療檢查小組將定期每月抽查一次，查病歷了解“醫(yī)患溝通”記錄情況，還將不定期進行督查，了解醫(yī)患溝通的實施情況，聽取病人意見。并通報實施效果，并加以評價，提出改進措施或意見，向全院通報。對拒不執(zhí)行“醫(yī)患溝通制度”者每人每次200元。

2、因沒有按照要求進行醫(yī)患溝通或溝通不當引發(fā)投訴或糾紛者，承擔全部損失。
本制度自下發(fā)之日起開始執(zhí)行。

中共秦皇島市工人醫(yī)院委員會

2017年12月13日

秦皇島市工人醫(yī)院黨委辦公室 2017年12月印發(fā)